Nervus Vagus Stimulatie

Epilepsie

Een epileptische aanval is een abnormale elektrische ontlading in de hersenen die typisch gepaard gaan met onvrijwillige bewegingen, verlies van bewustzijn of convulsies. De symptomen van de aanval zijn gerelateerd aan de functies van de hersengebieden waar de abnormale zenuwactiviteit zich bevindt. Epilepsie is een chronische neurologische aandoening die gepaard gaat met terugkerende epileptische aanvallen.
Epilepsie komt voor bij ~0,6 % van de Nederlandse bevolking. Ondanks uitgebreide kennis over de oorzaak van epilepsie, de goede resultaten met hersenchirurgie voor epilepsie en een redelijk arsenaal van werkzame anti-epileptica blijven bij meer dan 30.000 mensen (circa 30%) de aanvallen bestaan. Voor een deel van deze groep onbehandelbare patiënten kan nervus vagus stimulatie (NVS) met de implanteerbare stimulator perspectief bieden.

Nervus Vagus Stimulatie (NVS)

De nervus vagus is een zenuw die uit de hersenen komt en naar organen in de borstkas en buik gaat. De mens heeft een linker en een rechter nervus vagus die beiden vooral informatie doorgeven in de richting van het lichaam naar de hersenen. Bij NVS wordt een elektrode om de linker nervus vagus gelegd die is verbonden met een pulsegenerator. Momenteel is Cyberonics de enige firma die de NVS systemen kan en mag leveren. De pulsegenerator – met een dikte van 7 mm, een volume van 8 cc en een gewicht van 16 gram – bestaat uit een batterij, een antenne en een microprocessor voor de besturing van de afgifte van elektrische pulsen. Als de nervus vagus met een elektrisch stroompje kunstmatig geprikkeld wordt gaan signalen door deze zenuw naar de hersenen. Deze signalen kunnen de epileptische aanvallen in de hersenen onderdrukken.

De werking van NVS

Men weet nog niet exact wat het mechanisme is waarmee NVS epileptische aanvallen onderdrukt. Wel is er ondertussen al veel bekend over de processen die hierbij betrokken zijn.
De signalen als gevolg van NVS komen in verschillende hersengebieden binnen. Van de effecten die het daar teweegbrengt zijn er een aantal die de werking van NVS op epileptische aanvallen kunnen verklaren.

1. Toegenomen synaptische activiteit in de thalamus en de projecties daarvan naar cortex aan beide hersenhelften, leidend tot verhoogde alertheid en mogelijk tot afgenomen synchroniciteit van synaptische activiteit tussen en in corticale gebieden.
2. Toegenomen synaptische activiteit in de insula, hypothalamus en andere onderdelen van het centrale autonome systeem.
3. Geleidelijk afnemende synaptische activiteit in de amandelkern, hippocampus en andere onderdelen van het limbische systeem
4. Toegenomen afgifte van noradrenaline (en eventueel ook serotonine) in grote delen van het brein.

Wie komt er in aanmerking voor NVS?

NVS is geschikt gebleken voor epilepsie patiënten van alle leeftijden. De patiënten moeten wel voldoen aan een aantal andere criteria, waarvan de belangrijkste zijn:

1. Patiënt kan geen of onvoldoende aanvalsreductie krijgen door middel van medicijnen
2. Patiënt komt niet in aanmerking voor of wil geen hersenchirurgie (chirurgisch verwijderen of isoleren van epileptische focus)
3. Patiënt heeft geen baat gehad bij hersenchirurgie

De procedure

Voor de behandeling van NVS zal de patient drie fasen moeten doorlopen.

In de intake-fase wordt een mogelijke kandidaat voor NVS bij behandeling van epilepsie uitgenodigd op het spreekuur van de neuroloog. In dit gesprek wordt door de arts het epileptische verleden in kaart gebracht en wordt uitleg gegeven over de procedure en de mogelijke bijwerkingen en risico’s. Indien de patiënt geschikt is bevonden voor NVS zal deze worden doorverwezen naar de neurochirurg die kijkt naar mogelijke contra-indicaties en de werkelijke implantatie zal uitvoeren.

In de implantatiefase wordt onder algehele anesthesie een elektrode om de nervus vagus geplaatst die onderhuids verbonden wordt met een pulsegenerator (zie afbeelding hiernaast). Deze pulsegenerator wordt geïmplanteerd onder het sleutelbeen of bij de oksel. Daarvoor zijn een tweetal incisies nodig van circa 5 cm. Deze incisies worden in de richting van huidplooien gezet met als gevolg dat de littekens meestal na verloop van tijd nauwelijks zichtbaar zullen zijn. De gehele operatie duurt meestal 1 tot 1.5 uur en de patiënt kan meestal de volgende dag naar huis. In de twee weken volgend op de implantatie staat de pulsegenerator nog uit en kan de wond herstellen.

Na 10 tot 14 dagen wordt de pulsegenerator voor het eerst aangezet en begint de instelfase bij de neuroloog. Beginnend bij de laagste stroominstellingen zal stapsgewijs over een periode van enkele maanden met behulp van de neuroloog een optimaal stimulatie programma ingesteld worden. Hierna zal nog tweemaal per jaar een controle plaatsvinden. De meest gebruikelijke instellingen voor de behandeling van epilepsie houden in dat met 30 Hz stroompulsjes worden gegenereerd gedurende 30 s, gevolgd door een periode van 5 min, waarin het systeem geen stroom levert . Deze cyclus herhaalt zich dan 24 uur per dag. Daarnaast heeft de patiënt de mogelijkheid door middel van een magneet het NVS-systeem voor een extra stimulatie aan te zetten. Dit kan nuttig zijn als de patiënt een aanval voelt aankomen. De extra stimulatie kan de aanval voorkomen of in intensiteit doen verminderen. Met dezelfde magneet is het ook mogelijk om de stimulatie voor een bepaalde tijd geheel te blokkeren indien daar behoefte aan is.

De resultaten van NVS

De werking van NVS neemt toe in de loop van de tijd. De gemiddelde aanvalsreductie is meer dan 30% en na 1 jaar heeft ongeveer 40% van de NVS dragers een aanvalsreductie van meer dan 50%. Bij kinderen is zelfs sprake van 60% van de NVS dragers met een aanvalsreductie van meer dan 50%. Naast een effect op de aanvalsfrequentie, heeft NVS ook een positief effect op de aanvalsintensiteit en op de herstelfase volgend op een aanval. Driekwart van de NVS-dragers vermindert het aantal of de dosering van hun anti-epileptica.
Naast de effecten op epileptische aanvallen rapporteren NVS-dragers een verbeterde stemming, een beter geheugen, meer alertheid. NVS heeft een hoge gebruikerstevredenheid en leidt in de meeste gevallen tot een verbetering in de kwaliteit van leven.

Bijwerkingen

NVS heeft relatief weinig negatieve bijwerkingen. De belangrijkste bijwerkingen hebben te maken met de stembanden. Het gaat dan om heesheid, hoesten, kriebel in de keel en kortademigheid. Deze effecten nemen echter af in de tijd en na 3 jaar heeft bijna niemand van de NVS dragers hier nog veel last van.

Extra informatie:

• Kijk hier als u zich afvraagt of uw aandoening of behandeling consequenties heeft voor het uitoefenen van uw werk.
• Epilepsie Vereniging Nederland (EVN)
• VNS Therapy (firma Cyberonics)

Datum laatste revisie van deze tekst: maart 2020.