Aneurysma van de hersenen

Inleiding

Onder een aneurysma in de hersenen wordt verstaan een uitstulping van de wand van een hersenslagader. Het aneurysma bevindt zich vrijwel altijd op de splitsing van twee slagaders, meestal aan de onderkant van de hersenen of hersenstam. Het kan het beste worden vergeleken met een fietsband waarbij er een gat in de buitenband zit en op die plaats de binnenband naar buiten puilt. Deze uitpuiling (of uitstulping) noemt men een aneurysma.

1) Er is een aangeboren dunne plek in de wand van een hersenslagader, die hier in doorsnede wordt getoond.

2) Onder invloed van de bloeddruk ontstaat er een uitbochting van de dunne plek in de vaatwand.

3) Met de jaren wordt de uitbochting (aneurysma) steeds groter.

4) Tenslotte barst het aneurysma en volgt er een bloeding. Als reactie van het weefsel op bloedproducten ontstaat er een kramp (spasme) van de slagader, hetgeen in bepaalde gevallen kan leiden tot een verminderde bloedtoevoer naar hersengebieden die door de slagader worden verzorgd (ischemie) en daardoor kunnen afsterven.

Oorzaak

Verondersteld wordt dat een aneurysma van de hersenslagaders ontstaat uit een aangeboren zwakke plek van de vaatwand, maar daarover bestaat nog onvoldoende zekerheid. Aangeboren betekent dat de afwijking tijdens de ontwikkeling (dus voor de geboorte) ontstaan is. Dat betekent dus niet dat het erfelijk is. Wel zijn er families waarbij aneurysmata vaker dan normaal voorkomen, en bovendien bestaan er een paar zeldzame erfelijke ziekten waarbij vaker dan normaal aneurysmata van de hersenen optreden. In zeldzame gevallen ontstaat een aneurysma door een infectie van de vaatwand bijvoorbeeld als een patiënt een (bacteriële) bloedvergiftiging heeft. Een ander zeldzaam aneurysma ontstaat soms door de veranderde bloedstroming bij een arterio-veneuze vaatmisvorming.

Verschijnselen

Meestal manifesteert een hersen aneurysma zich door middel van een hersenbloeding. Door de druk in de slagader kan een aneurysma groter worden en de wand dunner, zodat er een scheurtje in komt en er uiteindelijk een hersenbloeding ontstaat. Een bloeding uit een aneurysma treedt meestal op tussen de hersenvliezen, en noemt men een subarachnoïdale bloeding. Dat komt doordat een hersen aneurysma meestal op één van de grotere hersenslagaders zit, aan de buitenzijde van de hersenen, in het spinnewebsvlies (de arachnoidea). Meestal merkt de patiënt op het moment van bloeding acute hoofdpijn en nekpijn, waarbij bovendien bewusteloosheid kan optreden. Vaak is er ook misselijkheid en moet men overgeven. Soms treden er ook epileptische trekkingen van de ledematen op of zijn er acute verlammingsverschijnselen. Wanneer een aneurysma is gebarsten komt er bloed rondom de hersenen terecht, dat zich verspreidt onder/tussen het spinnewebsvlies. De stollingseigenschappen van het bloed zullen ervoor moeten zorgen dat het lekje in het aneurysma dicht stolt en de bloeding stopt. Dat lukt lang niet bij iedere patiënt, en dat is de reden dat een bloeding uit een hersen aneurysma zo gevaarlijk is. Naar schatting de helft van alle patiënten met een bloeding uit een aneurysma in de hersenen overlijdt. Van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen kan de neurologische conditie erg verschillen, met in het gunstigste geval alleen hoofdpijn en nekpijn, en in het ergste geval diepe bewusteloosheid (coma). De meeste bloedingen uit een hersen aneurysma treden op in de leeftijdsgroep van 40 tot 60 jaar, en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Hoge bloeddruk en roken vergroten de kans op een hersenbloeding uit een aneurysma.

Er zijn ook hersenaneurysma´s die niet bloeden, maar doordat ze groter en groter worden toch neurologische uitvals- of prikkelingsverschijnselen kunnen veroorzaken. Dat komt dan doordat ze als een gezwel tegen de hersenen, hersenstam of hersenzenuwen aandrukken.

Weer een andere mogelijkheid is dat er in een (groot) aneurysma bloedstolsels worden gevormd, zonder dat daarbij het hele aneurysma wordt gevuld. In dat geval is dus een gedeelte van het aneurysma gevuld met (stromend) bloed, en een gedeelte met een bloeedstolsel. Door het langsstromende bloed kunnen stukjes stolsel worden losgewoeld en met de bloedstroom worden meegenomen, totdat ze ergens in de hersenvaten blijven steken. Daardoor treedt dan afsluiting van dat bloedvat op, en kan een herseninfarct ontstaan, wat kan leiden tot een verlamming of spraakstoornis. Soms veroorzaken de stolseltjes een tijdelijke afsluiting, waardoor er voorbijgaand (volledig herstellende) neurologische stoornissen kunnen optreden. Dit noemt men dan een TIA (transient ischemic attack, oftewel: voorbijgaande aanval van onvoldoende bloedtoevoer).

Het stellen van de diagnose

De diagnose hersenaneurysma kan op verschillende manieren worden gesteld. Wanneer een patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen omdat wordt vermoed dat er een hersenbloeding is opgetreden zal vrijwel altijd eerst een CT-scan (Computer Tomografie) van de hersenen worden gemaakt. Aan de hand van die foto kan in de meeste gevallen worden gezien wat voor een soort hersenbloeding is opgetreden. Soms is er niets bijzonders te zien, en zal de volgende dag (minstens 24 uur na het optreden van de klachten (meestal acute hoofdpijn)) een ruggenprik worden gedaan. Via deze ruggenprik kan met hersenvocht afnemen, waarin in het geval van een subarachnoïdale bloeding bloed kan worden aangetoond (meestal is het hersenvocht dan helderrood).

Wanneer aan de hand van de CT-scan of de ruggenprik de diagnose “subarachnoïdale bloeding” is gesteld zal een vaatonderzoek moeten worden verricht, zodat kan worden bekeken of er sprake is van een aneurysma.

Dat vaatonderzoek kan op drie manieren worden gedaan:

1. Angiografie. Hierbij wordt via een slangetje dat in de liesslagader wordt opgeschoven (meestal onder plaatselijke verdoving) contrast in het vaatstelsel van de patiënt gespoten, waardoor het mogelijk is om met behulp van Röntgen foto’s de hersenvaten af te beelden. Op die manier kan een uitstulping van een hersenslagader worden opgespoord (Figuur 2). Het angiografie onderzoek van de hersenen is op dit moment nog steeds de meest betrouwbare methode om hersen aneurysma´s mee te onderzoeken. Een nieuwe techniek is de 3D angiografie waarmee driedimensionale afbeeldingen van de bloedvaten kunnen worden gemaakt.

Hieronder ziet men drie vormen van onderzoek die men bij een aneurysma kan doen: angiografie, CT-angiografie en een 3D reconstructie van een CT-angiografie. Het betreft overigens steeds een andere patiënt.

Links: angiografie van een aneurysma (vergroot, slechts een klein deel van de hersenvaten is afgebeeld). Het grote aneurysma zit als een zak aan de slagader vast.
Rechts: CT-angiografie, waarop het zeer grote aneurysma goed zichtbaar is. Men kan bovendien de bloedvaten die er naar toe lopen goed zien.

3-dimensionale reconstructie na CT-angiografie. Op een computer kan een dergelijk beeld gedraaid en van alle kanten bekeken worden. Het bolletje met de * is het aneurysma.

2. Computer Tomografie Angiografie (CTA). De CTA is een nieuwe techniek, waarbij met behulp van een speciale (spiraal-)CT-scan, nadat aan de patiënt een contrastvloeistof is toegediend via een ader in de arm, hele dunne dwarsdoorsnede foto’s van de hersenen worden gemaakt. Uiteindelijk wordt met behulp van de computer een driedimensionale reconstructie van de hersenvaten gemaakt, waarop dan eventuele uitstulpingen kunnen worden aangetoond (Figuur 3). Dit onderzoek heeft als voordeel boven de angiografie (zie hierboven) dat het tegelijkertijd met de hersen-CT-scan kan worden gemaakt, het onderzoek weinig tijd kost, en er geen katheters in de liesslagader hoeven te worden ingebracht (minder belastend voor de patiënt). Nadeel is dat bij het CTA-onderzoek kleine aneurysma´s soms niet worden ontdekt. Daarnaast is de apparatuur duur en in de meeste ziekenhuizen (nog) niet beschikbaar.

3. Magnetische Resonantie Angiografie (MRA). De MRA is een nieuwe techniek waarbij met behulp van de magneet scanner (MRI-apparaat), dus zonder gebruik van Röntgenstraling, foto’s van de hersenvaten kunnen worden gemaakt. Nadeel is dat de patiënt langere tijd (ongeveer 20 minuten), stil moet kunnen blijven liggen. Bij iemand die misselijk is, heftige hoofdpijn en nekpijn heeft, en als soms sprake is van bewusteloosheid of ernstige onrust, is een dergelijk onderzoek niet zonder meer uit te voeren. Bovendien is het met de meerderheid van de magneetscanners nog niet mogelijk om de hoge kwaliteit van het “gewone” hersen angiogram (zie hierboven) te evenaren met deze techniek. Voor routinematige controle of screening is de MRA echter zeer geschikt.

Behandeling van het hersen aneurysma

Het herstel na aneurysma behandeling

Het herstel van de patiënt na behandeling van een hersen aneurysma hangt sterk af van de uitgangssituatie. Een patiënt die kort tevoren een hersenbloeding uit het aneurysma heeft gehad, heeft over het algemeen een periode van vele maanden nodig om te herstellen. Natuurlijk hangt dat met name af van de mate van hersenbeschadiging die door de bloeding is opgetreden, en of er ernstige vasospasme is geweest.
Veel patiënten hebben na een aneurysma bloeding last van prikkelbaarheid, concentratiezwakte, vergeetachtigheid en hoofdpijn. Dat kan er toe leiden dat men niet meer instaat is om in de vroegere werkkring terug te keren. Soms zijn er veranderingen in de persoonlijkheid / het karakter opgetreden, soms ook zijn er duidelijke neurologische stoornissen zoals verlammingen of afasie (problemen met het spraakvermogen door beschadiging van het spraakcentrum in de hersenen). In bepaalde gevallen zal daarvoor opname in een revalidatiecentrum noodzakelijk zijn, met intensieve begeleiding door fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, psychologen en een revalidatiearts.
Gelukkig zijn er ook patiënten die zonder restverschijnselen genezen en na verloop van tijd weer als tevoren functioneren.

Is onderzoek van bloedverwanten noodzakelijk?

Vaak wordt door de verwanten van een patiënt die een hersenbloeding heeft gehad gevraagd of onderzoek van de familieleden (d.w.z. kinderen, broers of zusters) wenselijk/noodzakelijk is. Vrijwel nooit is familieonderzoek nodig, want hersen aneurysma’s zijn niet erfelijk. Alleen indien er binnen één familie meerdere bloedverwanten een hersenbloeding uit een vaatafwijking hebben gehad, kan dat een reden zijn om familieonderzoek te doen. Steeds moet daarbij worden afgewogen of voordelen van vroegtijdige behandeling (het voorkomen van een hersenbloeding) opwegen tegen de risico’s (de kans op complicaties) van het onderzoek en de behandeling zelf. Bovendien kan het zijn dat een vaatafwijking wordt gevonden waaraan uiteindelijk niets gedaan blijkt te kunnen worden. Voor de persoon in kwestie betekent het dat hij/zij is belast met de wetenschap dat er een zwakke plek in één van de hersenvaten zit, waar niets aan kan worden gedaan. Dat geeft grote onzekerheid, en gaat gepaard met veel stress. Achteraf moet je dan constateren dat het beter was geweest om niet alles te weten. Temeer omdat niet kan worden voorspeld welk aneurysma wél, en welk aneurysma niet zal gaan bloeden!

Patiëntenverenigingen

In Nederland zijn enkele verenigingen actief voor mensen die zelf of in hun nabije omgeving te maken hebben gehad met een hersenbloeding of een herseninfarct. De adressen zijn:

Bron: Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen

Datum laatste revisie van deze tekst: april 2009.